Consent to Telehealth

最後更新時間:2023 年 9 月 13 日

在使用此服務之前,重要的是要確保您了解使用 Brightside Health 應用程式(包括本機和基於網路的應用程式(「應用程式」))獲得護理與拜訪更傳統的辦公室醫生有何不同。 如果您有任何疑問,請發送電子郵件至 [email protected],或使用 Brightside 病患入口網站提供的聊天功能發送訊息。 

該服務由 Brightside Health, Inc(有時稱為“Brightside”)提供。 BRIGHTSIDE HEALTH, INC. 不提供任何醫療或專業服務。 Brightside Health, Inc. 可以儲存醫療和/或治療服務請求,並將該請求轉發給有執照的精神科提供者或治療師(單獨稱為「醫療保健提供者」)(如果適用)。在您透過應用程式發起服務請求後,Brightside Health 將顯示與一位或多位精神科提供者和/或治療師(如適用)相關的信息,這些提供者和/或治療師在您所在州獲得執業許可,可以為您提供護理。這些醫療保健提供者是本協議的第三方受益人,且不受 Brightside Health, Inc. 僱用或支付報酬。

透過使用透過應用程式提供的遠距醫療服務,我(患者或患者的父母/法定監護人) 確認以下幾點:

不適合緊急情況

我了解我絕對不應該在緊急情況下使用該應用程式。我了解,在出現精神或醫療緊急情況時,我應該撥打 911 或前往急診室。

我了解可透過危機短信熱線 741-741 獲得 24 小時幫助,或撥打或發短信 988 聯繫自殺預防和危機生命熱線,或訪問 https://988lifeline.org/.

遠距醫療風險

我了解 Brightside 提供遠距醫療平台,遠距醫療涉及使用不同形式的電子通訊和資訊科技在醫療保健提供者和不在同一實體位置的患者之間提供醫療保健服務。

我了解這意味著醫療保健提供者無法親自進行某些測試或評估我的生命體徵,這在某些情況下可能會妨礙醫療保健提供者向我提供診斷或治療,或無法確定我對緊急醫療護理的需求或治療。

在某些情況下,我的醫療保健提供者可能會確定傳輸的資訊品質不足,因此需要重新安排遠距醫療諮詢或與我當地的初級保健提供者會面。 

我了解,雖然與任何醫療保健服務一樣,使用遠距醫療可能會為我帶來潛在的好處,但無法保證此類好處或具體結果。我的病情可能無法治癒或改善,在某些情況下,可能會變得更糟。

醫病關係

我在知情的情況下同意醫療保健提供者透過該應用程式使用遠距醫療。

我了解,如果醫療保健提供者根據其專業判斷認為我不是此遠距醫療服務的良好候選人,則醫療保健提供者有權拒絕對我的護理負責。我了解提出治療請求(例如透過填寫入院問卷、安排諮詢和/或付款)本身並不構成醫療保健提供者的注意義務,也不會建立提供者與患者之間的關係關係。

我了解,只有在醫療保健提供者審查了我的治療請求、我在註冊和入院過程中提供的資訊並完成我的初次患者諮詢後,醫療保健提供者才會對我的護理負責。  只有在本次諮詢完成後,我的醫療保健提供者才能確定遠距醫療是否適合我的治療。  我了解,醫療服務提供者與患者之間的關係以及我的醫療保健提供者因這種關係而對我承擔的護理義務只有在該流程的所有部分完成後才會建立。

我了解,在我的護理期間的任何時候,我的醫療保健提供者可能會確定遠距醫療服務不再適合我,拒絕對我的護理承擔進一步的責任,和/或將我轉介到適當的現場護理機構。  我了解,如果我與醫療保健提供者的關係結束,無論何種原因,透過提供者與患者的關係向我提供的護理義務將不再存在。

我了解醫療保健提供者可能會延遲到下一個工作日(有時甚至更長)才會審核我的治療請求和/或我發送的任何訊息。

我了解我需要回應我的醫療保健提供者的持續請求以及他們向我索取的信息,包括但不限於在治療期間完成有關我的症狀、功能和/或副作用的持續評估以及安排隨訪諮詢,以便繼續接受我的醫療保健提供者的照顧。如果我沒有回應這些資訊請求,或者如果我僅提供部分或誤導性訊息,我理解,我不會被視為受到我的醫療保健提供者的照顧,並且在我完成以下操作之前,我可能無法使用某些功能所需的後續行動。

僅護理精神和情緒健康障礙

我了解,透過使用該應用程式和相關的第三方服務,我將僅接受我的醫療保健提供者認為可以治療的精神和情緒健康障礙的護理。我了解,透過使用該應用程式和相關的第三方服務,我將僅接受上述疾病的治療,並且我需要在其他地方尋求與批准的治療無關的任何其他醫療、心理或情感健康需求的服務由我的醫療保健提供者進行治療,或按照我的醫療保健提供者的指示進行治療。

更依賴我提供的信息

我了解,如果我選擇使用該應用程式和相關第三方服務來獲得許可的醫療保健提供者提供的醫療服務,我尋求建立一種關係,使醫療保健提供者完全依賴我提供的資訊來決定是否某一些藥物和/或其他形式的處方治療對我來說是安全的。

對於透過應用程式和相關第三方服務提供的治療和醫療服務,我了解醫療保健提供者可能無法驗證我提供的信息,並且醫療保健提供者將認為我提供的資訊是準確的、真實、完整。  因此,我證明,據我所知,我向醫療保健提供者傳達的所有資訊都是完全準確和完整的。

我了解使用遠距醫療意味著傳輸給醫療保健提供者的信息可能不足以讓醫療保健提供者做出適當的醫療或治療決策,在這種情況下,醫療保健提供者將通知我,我不是遠距醫療的合適候選人服務。

遵守治療計劃

我了解遵循我的醫療保健提供者指定的治療計劃非常重要,其中可能包括按處方服用藥物和/或完成治療課程,以及執行我的醫療保健提供者要求我做的任何家庭作業或其他要求。  我了解,不遵守我的醫療保健提供者的指示可能會限制我的治療效果,並最終成為我的醫療保健提供者停止向我提供護理的理由,從而終止患者與提供者的關係。

了解與您的護理相關的風險

我了解,如果我選擇使用該應用程式進行醫療服務,我可以要求不同類型藥物的處方,每種藥物可能會帶來不同的不良事件風險和不同的副作用。我了解,我在考慮使用某種藥物時提供的所有資訊對於醫療保健提供者確定我是否適合特定藥物和一般遠距醫療服務的良好候選人都很重要。我同意提供真實完整的信息,並了解如果我提供的信息不真實完整,我可能會面臨因服用藥物而出現不良事件的更大風險。  對於全部或部分由於我向我的醫療保健提供者提供不真實或不完整的資訊而導致的不利情況,我的醫療保健提供者和 Brightside 均不承擔責任。  我還了解,提供不真實和不完整的資訊會導致我的醫療保健提供者停止對我進行治療。

我了解不良事件可能由多種原因引起,包括我可能患有的其他健康狀況、過敏反應、副作用或其他藥物、營養補充劑或我正在服用的其他藥物之間的相互作用,而這是我的責任有責任讓我的醫療保健提供者立即了解我的健康狀況或我正在服用的任何藥物或補充劑的任何更新或變化。

我了解服用抗憂鬱藥物可能產生的不良事件包括但不限於自殺風險增加、血清素症候群、胃腸道出血、躁症、出生缺陷、閉角型青光眼、癲癇發作、低鈉血症以及心臟、肝臟或腎臟疾病問題。

我知道參與治療可能涉及檢查和解決可能令我不安的強烈情緒。

與提供者的即時溝通有限

我了解,透過使用該應用程序,我不會與醫療保健提供者即時通話或發送和接收訊息,除非明確安排和確認即時視訊諮詢。

我了解我的醫療保健提供者將盡力在工作日二十四 (24) 小時內回覆訊息,但有時可能需要更長時間。

我了解我有責任定期檢查我的電子郵件和應用程式中的消息,因為這些平台將作為我的醫療保健提供者和 Brightside 向我傳達重要訊息的主要方式。我了解,如果我不定期監控我的電子郵件和應用程序,那麼我的護理可能會延遲和/或我可能不會收到發送給我的重要通信。

我了解如果我有任何行政問題 與我的護理有關,我可以透過電子郵件向 Brightside 提交詢問 [email protected],或使用應用程式向會員服務部發送訊息。我了解 Brightside 可能要到下一個工作日或更晚才會查看我的消息。

住宿要求

我了解,透過使用該應用程序,我的醫療保健提供者沒有義務填寫與我的住宿請求相關的任何文件。  如果我向我的醫療保健提供者提出任何此類請求,我了解我的醫療保健提供者擁有明確的權利,可以根據其唯一的臨床判斷確定他們是否可以代表我提供此類資訊。  我了解,如果我註冊 Brightside 服務並打算現在或將來尋找醫療保健提供者來完成住宿請求,我有責任在初次諮詢期間將此意圖通知我的醫療保健提供者。

此外,我承認我的醫療保健提供者只能填寫與我的家庭和醫療休假法案 (FMLA) 和/或短期殘疾狀況相關的文件。  在任何情況下,我的醫療保健提供者不得填寫與其他類型的住宿相關的文件,包括但不限於以下事項:

  • 長期殘疾;
  • 終身殘疾;
  • 情感支持動物; 
  • 勞動者報酬;或者
  • 法院下令進行評估。

了解遠距醫療服務

我了解透過使用該應用程序,我將收到以下個人化內容 治療或治療方法 我可以使用這些信息,並且提供這些信息是為了讓我可以自己決定我想要接受哪種治療。我了解閱讀應用程式內提供的資訊以及在適用時透過第三方網站連結獲取有關治療的資訊至關重要。

我承認閱讀並理解所提供的有關向我開立的任何藥物的所有資訊(如果適用)至關重要。我了解有關服藥風險的一些資訊可以在 經常問的問題 Brightside 網站上的頁面,以及我的醫療保健提供者在我服用特定藥物時通知我的資訊。我還了解,在開始服用處方藥物之前,我應該與我的醫療保健提供者或藥劑師討論處方藥物以及對此有任何疑問,並且我應該閱讀所有相關的食品和藥物管理局(“FDA”)通知和包裝插頁。

電子健康資訊的風險

我了解該應用程式的電子性質意味著我的健康資訊的隱私存在固有風險,特別是在將這種形式的護理與傳統的「辦公室內」環境進行比較時。我了解,儘管 Brightside 實施了強有力的管理、物理和技術保障措施來保護我的健康信息,但 Brightside 或我的醫療保健提供者可以肯定地保證我的健康信息的隱私和機密性。

有關我的個人健康資訊相關權利的更多詳細信息,請參閱我們的 隱私權慣例通知

我了解Brightside 為我聯繫的醫療保健提供者可能會與參與我的治療的其他醫療專業人員、付款人來源(例如我的健康保險團體)以及指定促進醫療保健運營的其他組織分享有關我的健康狀況的訊息。

利益分配

透過向 Brightside 提供有關我的健康保險或健康計劃的信息,我授權 Brightside 向我的健康保險公司或健康計劃提交我的醫療保健提供者向我提供的醫療保健服務索賠,並同意 Brightside應由我的健康保險或健康計劃直接報銷提供這些服務的費用。  我還授權 Brightside 公佈處理所提供醫療保健服務索賠所需的任何醫療或其他信息,並理解並接受我對我的健康保險公司或健康計劃未承保的任何治療費用部分的經濟責任。 

我同意本遠距醫療並承認我繼續使用本網站即構成對本遠距醫療同意書的持續同意。

741-741

If you’re in emotional distress, text HOME to connect with a counselor immediately.

988

Call or text the 988 Suicide & Crisis Lifeline for 24/7 emotional support.

911

If you’re having a medical or mental health emergency, call 911 or go to your local ER.